11 octobre 2008 - Le Clostridium difficile - ou C.difficile - est une bactérie dont on sait depuis 30 ans qu'elle est la principale cause des diarrhées chez les patients hospitalisés, le plus souvent après un traitement antibiotique. Jusqu'en 2001-2002, ces infections étaient sans gravité et guérissaient en quelques jours. En 2001-2002, on a vu apparaître au Québec, au Canada et aux Etats-Unis, une nouvelle souche, beaucoup plus virulente et plus résistante aux traitements. Elle provoque des infections beaucoup plus sévères, avec des complications graves et parfois mortelles. C'est elle qui est à l'origine de l'épidémie qui sévit en Amérique du Nord et qui s'est propagée en Europe en 2005.
Où trouve-t-on le C.difficile ?
Le C.difficile est une bactérie très répandue que l'on trouve principalement dans le sol, les hôpitaux, les foyers pour personnes âgées et les centres de la petite enfance.
La forme active de la bactérie, à l'origine des infections, vit dans l'intestin. C'est ce qu'on appelle un «germe commensal» de la flore digestive - c'est-à-dire qu'il y est retrouvé couramment sans provoquer de maladie.
Entre 3% et 5% des adultes sont ainsi colonisés par la bactérie. Ce sont des «porteurs sains» (ou asymptomatiques). Les nouveaux-nés et les enfants jusqu'à 2 ans sont encore plus colonisés que les adultes (jusqu'à 70% des nouveaux-nés). On ne connaît pas la cause de cette colonisation importante des jeunes enfants.
En dehors de l'intestin, la bactérie produit des spores qui lui permettent de survivre pendant des semaines et parfois des mois dans l'environnement. La chambre où est hospitalisé un patient porteur du C.difficile (colonisé ou infecté) est contaminée en 24 heures. Les spores se retrouvent dans tout l'environnement : la literie, le mobilier, les toilettes, les surfaces planes, les poignées de portes, le téléphone, les stéthoscopes, les brassards de tensiomètres etc... Ces spores résistent à la chaleur et à la plupart des désinfectants et des détergents en dehors de l'eau de Javel.
Comment contracte-t-on le C.difficile ?
Tous les patients hospitalisés ne sont pas nécessairement victimes d'une infection au C.difficile. Mais tous peuvent être colonisés par la bactérie et devenir des porteurs sains susceptibles de transmettre la bactérie dans leur environnement, en particulier après leur sortie de l'hôpital. Il en est de même pour les visiteurs et le personnel soignant qui est le principal vecteur de transmission de la bactérie dans l'hôpital.
Ces dernières années on a découvert que les infections au C.difficile n'étaient plus seulement hospitalières mais pouvaient être acquises dans la communauté. Le développement d'épidémies dans les établissements de santé favorise le transport et la circulation du C.difficile dans la population. Des infections au C.difficile peuvent ainsi apparaître chez des patients n'ayant jamais été hospitalisés dans les semaines ou les mois précédents.
La contamination se fait pas les mains, elles-mêmes contaminées au contact de l'environnement, et qui transportent les spores à la bouche. Une fois la spore ingérée, elle traverse l'estomac, résistant à l'acidité gastrique, et se transforme en bactérie active dans l'intestin.
Mais seuls les patients, dits à «risque», sont susceptibles de développer une infection active. Ce sont ceux qui sont moins résistants aux infections en raison :
- de leur âge : nouveaux-nés, jeunes enfants et personnes âgées de 65 ans et plus dont le système immunitaire est soit encore immature, soit affaibli,
- de leur maladie : cancer, diabète etc...
- de leur traitement : radiothérapie, chimiothérapie, etc... qui sont des immunosuppresseurs.
Les traitements antibiotiques sont le facteur déclenchant le plus fréquent. En modifiant la flore bactérienne intestinale, ils favorisent le développement de la bactérie. Certains seraient plus souvent en cause, en particulier les fluoroquinolones (Cipro, Floxin, etc...)
Les médicaments qui diminuent d'acidité gastrique pourraient aussi favoriser ces infections (Nexium, Prevacid, Losec, Pantolac, etc...)
Quels sont les symptômes des infections à C.difficile ?
La diarrhée est le symptôme le plus fréquent. On parle de diarrhée quand on constate au moins trois selles liquides par 24 heures. Les selles sont généralement très abondantes avec une odeur très caractéristique que le personnel compétent sait reconnaître. L'examen biologique permet de confirmer le diagnostique. Il doit être pratiqué le plus rapidement possible en présence d'une diarrhée après un traitement antibiotique. Il existe maintenant des tests rapides permettant de détecter la présence des toxines de C.difficile dans les selles en moins d'une heure. Encore faut-il qu'ils soient disponibles dans les laboratoires et que le personnel soit en nombre suffisant et présent 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour les pratiquer. En effet, la confirmation que la diarrhée est due au C.difficile nécessite l'isolement du patient en chambre privée pour éviter la contamination des autres patients.
La colite pseudo-membraneuse est la forme la plus sévère de l'infection au C.difficile. La diarrhée s'accompagne de fièvre, de crampes abdominales, parfois de sang, de pus ou de mucus dans les selles. Elle peut nécessiter une chirurgie avec ablation de tout ou partie de l'intestin.
Le mégacolon toxique est une complication extrêmement grave et potentiellement mortelle. L'intestin est dilaté, le ventre ballonné avec des symptômes de choc toxique. Elle nécessite une chirurgie d'urgence avec l'ablation de l'intestin (colectomie).
Comment prévenir les infections au C.difficile ?
Les mesures de prévention et de contrôle des infections au C.difficile sont les mêmes, dans l'ensemble, que pour les autres IN (voir texte sur la prévention et le contrôle des IN). Elles doivent cependant tenir compte des caractères particuliers du risque de contamination à cette bactérie :
la transmission du C.difficile se fait en ingérant les spores de la bactérie qui contaminent l'environnement et sont transportées par les mains jusqu'à la bouche.
Ces spores sont résistantes aux désinfectants et à la plupart des détergents en dehors de l'eau de Javel
- le lavage des mains doit donc se faire à l'eau et au savon plutôt qu'avec les solutions hydro-alcooliques habituellement utilisées.
- Les chambres des patients infectées ou colonisées doivent être nettoyées et désinfectées au moins une fois par jour avec une solution d'eau de Javel. Il faut utiliser de préférence des linges à usage unique pour éviter de transporter les spores d'un endroit à l'autre. Le temps de contact de l'eau de Javel avec les surfaces à désinfecter avant le rinçage doit être de 10 minutes.
- Les patients doivent se laver les mains fréquemment dans la journée parce qu'elles sont en contact permanent avec les objets et les surfaces contaminées de son environnement. Ils doivent se laver les mains particulièrement avant les repas et après être allés aux toilettes.
Les patients et/ ou leurs proches doivent participer activement à la prévention de ces infections, comme pour toutes les autres IN :
- ils doivent demander au personnel de se laver les mains et de mettre des gants avant de les toucher
- ils doivent veiller à ce que les règles d'hygiène soient respectées pour l'entretien de leur chambre et signaler tout manquement et toute défaillance dans ce domaine. L'objectif n'est pas de chercher des coupables et des sujets de conflit, mais de participer activement à l'amélioration de la sécurité des soins, et le personnel doit accepter, et même solliciter cette collaboration.
Publications récentes sur la prévention du C.difficile.
Ministère de la Santé et des Services Sociaux - Québec : Mesures d'hygiène et de salubrité au regard du Clostridium difficile. Lignes directrices www.msss.gouv.qc.ca/hygiene-salubrite 
c._difficile_msss.pdf
Institut de Veille Sanitaire - France. Conduite à tenir : diagnostic, investigation, surveillance et principes de précaution et de maîtrise des infections à Clostridium difficile - htt://www.invs.santé.fr/raisin/
Santé et Services Sociaux du Québec. Qu'est-ce que le C.difficile. www.msss.gouv.qc.ca
Infection Control and Hospital Epidemiologic - Vol.29 number 10 - october 2008 - pp 901-994. Compendium of Strategies to Prevent Healthcare - Associated Infections in Acute Care Hospitals.
Des chiffres qui parlent:
Les infections associées aux soins nosocomiales (contractées à l'hôpital) font chaque année autant de victimes que le cancer du sein, le sida et les accidents de la route réunis au Québec comme au Canada.
au Québec seulement chaque année:
- 1 patient sur 11 infecté soit 90 000 patients touchés (9%)
- 4000 décès
En France:
- 4,9% aux dernières statistiques de 2008
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